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DROIT A LA SANTE ET PARTICIPATION POPULAIRE
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Ethiopiques numéro 23
révue socialiste
de culture
négro-africaine 1980

Auteur : Mamadou Diop
Ministre de la Santé
Publique

Il s’agit, en exposant le thème « Droit à la santé et participation populaire » de livrer quelques réflexions sur le problème général de la santé de l’homme ainsi que sur les voies et moyens de lui trouver les solutions les plus appropriées.
L’importance du thème de la méditation a été soulignée dès le 5e siècle avant Jésus-Christ par le poète Ariphon qui écrivait « La vie est dans la santé et non dans l’existence ». D’autres anciens auteurs non moins éminents comme Hippocrate et Avicenne considéraient aussi la santé comme une condition du bonheur. Saint Simon, Thomas Moore et autres précurseurs du socialisme aux XVIIe et XVIIIe siècles rêvaient d’une société qui, fondée sur la liberté, l’égalité, la fraternité, saurait extirper la maladie et assurer à chacun de ses membres une vie longue et heureuse. Il en résulte donc qu’il n’y a pas de meilleure richesse que la santé, celle-ci représente aujourd’hui l’une des valeurs essentielles autour desquelles se construit la vie de l’homme de notre époque.
Malheureusement, la situation sanitaire du monde est loin d’être brillante. Plusieurs constatations peuvent permettre de le vérifier.
- En cette seconde moitié du 20e siècle, alors qu’un niveau de santé élevé est atteint dans beaucoup de pays du globe on estime à 13 millions le nombre d’enfants de moins de 5 ans qui meurent chaque année. Parmi eux, 11 millions appartiennent aux pays en développement.
- 75 à 80 % des gens habitant les zones rurales n’ont aucun contact avec ce qu’on appelle la technologie sanitaire.
- Les maladies transmissibles, épidémiques et endémiques, sont dans la plupart des pays une réalité quotidienne. Cette situation déjà inquiétante est aggravée par une injustice flagrante et une mauvaise répartition des ressources sanitaires.
- La répartition moyenne des médecins révèle que les 3/4 d’entre eux sont au service de moins du quart de la population.
- Quoique 80 % de la population du Tiers-Monde vivent en zone rurale, 90 % de l’enseignement aux professionnels de la santé est dispensé dans les hôpitaux de la capitale et le contenu des programmes s’avère presque identique à celui des pays industrialisés.
- En Afrique, la qualité des prestations sanitaires n’est pas satisfaisante soit par insuffisance de ressources, soit par inadaptation de la formation du personnel chargé d’assurer le fonctionnement des formations sanitaires. Les services restent souvent organisés au profit des minorités des villes. Le maintien de structures sclérosées dans des pays où depuis plus d’une décennie d’indépendance de grandes mutations se sont produites a pour conséquence l’absence de motivation et la non participation des collectivités intéressées à la protection de leur propre santé.
Nous nous trouvons donc dans un cercle vicieux qu’il nous faut rompre si nous voulons survivre. L’Organisation Mondiale de la Santé a reconnu qu’une révolution sociale passe par la reconnaissance du droit universel à la santé de l’Etre humain et une distribution plus équitable des ressources sanitaires afin de garantir à tous un niveau de santé acceptable.

1. - La Santé, un droit fondamental de l’homme et une finalité sociale universelle

La santé a été définie par le préambule de la constitution de l’OMS comme un état de complet bien être physique, mental, social et ne constitue pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. Elle est un droit fondamental de l’Etre Humain et l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse tout le monde et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que la santé. Droit inaliénable auquel tout Etre humain peut prétendre maintenant pour obtenir le niveau le plus élevé possible, le droit à la santé a des racines psychologiques profondes bien que son expression juridique soit récente.

A. Les racines psychologiques du droit à la Santé

« En certaines circonstances, souligne Jean-Paul Sartre, il n’y a place que pour une alternative dont l’un des termes est la mort, il faut faire en sorte que l’homme puisse en toute circonstance choisir la vie ». Certes la mort est un événement indissociable de la vie ; l’homme devrait donc l’assimiler à son existence.
Et pourtant, le spectre de la mort est vécu par tout être humain doué de sensibilité comme un échec de l’homme, de la famille, de la société dans les relations qui se nouent entre le malade et tous ceux qui, jusqu’à son dernier souffle de vie, luttent et prient pour sa santé.
La reconnaissance de son droit personnel à la vie et à la santé est suscitée chez tout individu par la projection instinctive et angoissée de sa propre image sur l’homme malade, la vision tragique et imaginaire de son propre cadavre.
C’est par un phénomène d’identification à un être cher - par sympathie - que nous assumons intuitivement l’idée que l’homme a le devoir de soulager la douleur, l’infirmité, la souffrance, la misère physique et morale.
Son adhésion intime à la défense de la vie d’autrui, à la sauvegarde de son complet bien être physique, mental et social est le fondement de la reconnaissance du droit à tous à la vie et à la santé.
C’est un sentiment de responsabi1ité dicté par les principes de la morale universelle qui nous oblige à vivre un cas de conscience, chaque fois que dans un coin du monde des hommes meurent d’une mort bête parce que victimes de maladies curables, devant l’indifférence des hommes.
Au-delà des mille impondérances d’ordre affectif qui nous poussent à accorder une valeur supérieure à la vie et à la santé de l’homme et fondent la reconnaissance du droit à la santé sur le sentiment d’altruisme, d’autres raisons interviennent.
Le public se sent concerné par la protection de la santé de tout individu dans la société. C’est un intérêt particulier attisé par l’instinct de conservation, la peur de la contamination.
L’intérêt démographique de certains gouvernements pour assurer la survie d’une nation, l’intérêt de certains pouvoirs publics soucieux d’éviter que les finances publiques ne soient grevées par la maladie et l’économie mise en cause, voilà autant de facteurs qui contribuent à la garantie du droit à la santé.

B. L’expression juridique du droit à la Santé

A la lumière de l’analyse établissant le fondement moral du droit à la santé, il peut paraître paradoxal que l’inscription de ce droit dans les constitutions n’ait effleuré l’esprit des hommes et des peuples qu’à une date relativement récente.
Il faut, en effet, attendre 1948, après l’holocauste nazi, pour que la déclaration universelle des droits de l’homme, en son article 25, stipule que « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille ».
Adopté par l’ensemble des nations membres de l’ONU, le préambule de la constitution de l’OMS reconnaît « que la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre est l’un des droits fondamentaux de tout être humain », et que « les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples... »
En 1978, lors de la Conférence internationale d’Alma Ata, les représentants des nations membres de l’ONU, ceux des organisations internationales gouvernementales, non gouvernementales et philanthropiques, les plus influentes du monde, adoptaient au titre V d’une déclaration solennelle, la résolution suivante : « L’un des principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et de la communauté mondiale tout entière au cours des prochaines décennies doit être de donner à tous les peuples du monde, d’ici l’an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive ».
La reconnaissance du droit de l’homme à la santé, la garantie nationale de ce droit et sa protection internationale sont maintenant inscrites dans les constitutions, dans le droit international et consacrées par les accords internationaux, les conventions, les législations sanitaires nationales et le règlement sanitaire international.
Nous ne pouvons néanmoins nous empêcher de nous interroger sur les limites de ce droit. Lequelle prime du droit à la vie de l’enfant ou de celui à la santé de la mère quand les deux sont en conflit, du fait de l’incompatibilité médicalement reconnue d’une coexistence ? Le respect du droit à la vie et à la santé impose-t-il d’admettre la survie végétative et sans espoir de récupération de monstres physiques, bénéficiant d’une protection sanitaire jusqu’au terme de leur existence ? Est-il permis de transcender les principes éthiques de la déontologie médicale pour interrompre un traitement sans autre issue que le maintien artificiel et coûteux en vie d’un malade incurable dans les limites actuelles de la science médicale ? Doit-on s’efforcer de sacrifier tout, pour prodiguer un peu de santé au malade, qui obstinément, sollicite la mort pour soulager d’inexorables souffrances ou échapper à l’horrible perspective d’une invalidité extrême ? Peut-on concevoir des limites au droit à la santé ? Nous nous en remettons à l’appréciation intime de chacun.

II. La participation populaire, clef de voûte de la stratégie pour concrétiser le droit à la santé.

Les gouvernements ont vis-à-vis de la santé des populations une responsabilité dont ils ne peuvent s’acquitter qu’en assurant des prestations sanitaires et sociales adéquates et l’un des principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et de la communauté internationale toute entière au cours des prochaines décennies doit être de donner à tous les peuples d’ici à l’an 2000 le niveau de santé auquel ils aspirent tous.
Ce sont les soins de santé primaires qui représentent le moyen efficace qui permettra avec la participation des populations des communautés rurales d’atteindre cet objectif dans le cadre d’un développement empreint d’un véritable esprit de justice sociale. C’est ainsi que dans son allocution d’ouverture de la Conférence d’Alma Ata du 12 septembre 1978, le Docteur Mahler, Directeur général de l’OMS, a exhorté les gouvernements de tous les pays du monde à prendre l’engagement politique sans équivoque de recourir aux soins de santé primaires pour assurer les soins essentiels à toutes les populations.

A. Les soins de santé primaires, stratégie réaliste pour améliorer l’état de santé des populations

Dans la plupart des pays en développement, les problèmes de la misère rurale et de la mauvaise santé sont loin d’être résolus. Non seulement les maladies mais la malnutrition, l’ignorance, l’insalubrité du milieu, le fatalisme des populations augmentent cette impression d’abandon dans lequel sont laissées de vastes zones du Tiers-Monde qui souvent représentent jusqu’à 80 % de la population d’un pays. Seul le développement des soins de santé primaires peut répondre à cette immense demande et assurer aux populations insuffisamment desservies l’accès aux soins médico-sanitaires essentiels dont elles manquent cruellement et ce à des coûts abordables.
En effet, c’est dans les zones périphériques, péri-urbaines dans les zones rurales où vivent les populations les plus nécessiteuses en matière de santé que l’on n’a pu répondre aux besoins fondamentaux de ces populations. Il était donc normal d’avoir recours à un nouveau concept, une nouvelle approche qui devait conduire à un nouveau programme permettant justement dans le cadre de la recherche d’un nouvel ordre économique mondial tout en tenant compte de la nécessité de plus de justice sociale, de trouver des moyens beaucoup plus appropriés pour fournir le minimum de soins de santé compatibles avec la dignité humaine à toutes les populations non seulement d’Afrique mais du monde entier.
La santé, ce droit fondamental de l’homme est, nous l’avons déjà dit, un objectif social universel et les soins de santé primaires représentent le moyen pratique de rendre les soins de santé essentiels universellement accessibles aux individus et aux familles des communautés d’une façon qui leur soit acceptable, abordable et avec leur plein accord et leur pleine participation. Il a fallu adopter une nouvelle approche de la santé et des soins de santé afin de combler le fossé entre les nantis et les démunis afin de parvenir à une distribution plus équitable des ressources sanitaires et d’amener tous les habitants à un niveau de santé acceptable. Cette approche s’est élaborée au cours des années en partie à la lumière de l’expérience acquise, positive ou négative, en matière de développement des services de santé de base dans un certain nombre de pays et notamment au Sénégal. Sa forme a été déterminée par des objectifs sociaux tels que l’amélioration de la qualité de vie et la prestation d’un maximum de bienfaits sanitaires au plus grand nombre. Ces objectifs sont atteints par des moyens sociaux tels que l’acceptation d’une responsabilité accrue en matière de santé par les populations, les individus et leur participation active pour y parvenir.

Mais qu’appelle-t-on et que représentent ces soins de santé primaires ?

Les soins de santé primaires sont des soins essentiels reposant sur des méthodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables et universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté et le pays. Ils doivent faire partie intégrante de système national de santé car ils sont le facteur clef de l’instauration d’un niveau de santé acceptable pour tous dans le cadre du développement social et ils aident les populations à concourir à leur propre développement socio-économique.
C’est dans l’application, dans la réalisation de ces soins indispensables qu’intervient la participation populaire, la participation des communautés ou collectivités par des prestations de travail d’argent et d’autres, ce qui leur permet de prendre toutes les initiatives nécessaires et de fixer leurs priorités en matière de promotion et de protection de leur propre santé car l’Etat à lui seul ne peut assumer toutes les charges induites récurrentes.
Les soins de santé primaires représentent le premier niveau de contact des individus, des familles, des communautés avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé de l’endroit où vivent et travaillent les gens et constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire. Mais si l’on veut que ces soins ne se réduisent pas à une action périphérique, il est indispensable qu’ils soient encouragés, intégrés, soutenus et coordonnés par l’Administration non seulement à l’échelon local mais également à l’échelon intermédiaire et à l’échelon central avec un soutien médico-sanitaire assuré par exemple au Sénégal par les postes de santé au niveau Arrondissement et par les centres de santé au niveau du Département.
Mais les soins de santé primaires visent surtout à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté en assurant les services de promotion, de prévention, de soins curatifs et de réadaptation nécessaire.Ils comprennent au minimum les activités simples suivantes :
- promotion d’une nutrition correcte, d’un approvisionnement convenable en eau saine ;
- mesures d’assainissement de base ;
- soins de santé maternelle et infantile avec planification familiale ;
- éducation, information concernant les problèmes de santé prédominants avec moyens de les prévenir ;
- protection des populations par les vaccinations ;
- prévention et réduction des endémies locales ;
- traitement approprié des maladies et lésions courantes avec fourniture des médicaments essentiels
Il est certain que le problème de l’accroissement démographique d’ici la fin du siècle est un élément dont il faut tenir compte. C’est pour cette raison que dans ces soins de santé primaires sont comprises les activités de planification familiale.
Il est certain que la prestation de ces soins de santé primaires à l’échelon village, au sein des communautés exige et favorise au maximum l’auto-responsabilité des collectivités et des individus avec leur participation à la planification, à l’organisation et à la gestion de ces soins, en tirant la plus large part possible des ressources locales et nationales. Ceci favorise également une éducation appropriée, l’aptitude des collectivités à s’attaquer de la façon la plus efficace à leurs problèmes de santé.
Les soins de santé primaires seront d’autant plus efficaces qu’ils mettront en œuvre des moyens bien compris, adaptés à l’environnement, correspondant aux besoins exprimés, acceptés par les communautés et appliqués par des travailleurs de santé villageois choisis par elles et à un coût abordable pour tous.
Quel que soit ailleurs le niveau de qualification de ces travailleurs de santé : secouristes, hygiénistes ou matrones, il est capital qu’ils gagnent la confiance des populations.
Il est donc indispensable qu’ils vivent dans la collectivité où ils travaillent et qu’ils aient été choisis et pris en charge par elle. Formés d’abord par des infirmiers et des sages-femmes diplômés, ils seront ensuite recyclés régulièrement de façon à pouvoir faire un rôle de plus en plus important dans la prestation des soins de santé primaire au niveau de tous les villages.

B. La participation populaire nécessaire à la promotion des soins de santé primaires

Le Sénégal a hérité du système colonial des infrastructures sanitaires assez développées. Depuis l’indépendance nationale, pour garantir le droit à la santé des populations, bien que confronté aux mille exigences du développement, l’Etat a orienté ses efforts vers différents domaines à la fois :
- la multiplication du nombre des infrastructures ;
- la modernisation des structures ;
- l’amélioration de la qualité de l’équipement ;
- l’élévation de la compétence du personnel.
L’évolution des mentalités et une commune aspiration vers le bien-être et la santé confèrent un caractère pressant aux revendications des hommes et une dimension nouvelle aux responsabilités de l’Etat pour assurer un développement rapide des services, leur rénovation et leur restructuration, le développement de l’enseignement médical et de la formation. Malgré les progrès appréciables enregistrés dans l’amélioration de l’état sanitaire de nos populations, force est de reconnaître que leur situation sanitaire est toujours préoccupante. Celles qui vivent dans les zones rurales ou dans les quartiers périphériques, dans des conditions insalubres, sont sans exposées à la maladie qui emporte 50 % de leurs enfants avant l’âge de 5 ans. Or, le coût financier de la santé est élevé, conséquence inéluctable du progrès de la médecine et de l’inflation monétaire. Grâce aux efforts déployés par le gouvernement et les services, les populations prennent conscience qu’il existe, grâce à l’effort collectif et organisé, des possibilités d’améliorer leurs conditions d’existence et de maîtriser leur destin.
Le principe de la participation populaire aux programmes de développement social et économique, y compris aux soins de santé est non seulement admis mais est à l’origine de la réforme de l’administration territoriale née en 1972. La signification profonde de la réforme est de stimuler le sens d’auto responsabilité des masses. L’action communautaire se développe dans un cadre administratif doté de la personnalité juridique et de l’autonomie financière. La déconcentration des structures d’administration territoriale et la délégation de certains pouvoirs de l’autorité centrale depuis les gouverneurs jusqu’aux chefs de village d’une part et d’autre part la décentralisation de la consultation par la création de conseils ruraux afin de faire participer les collectivités à la conduite de leurs affaires, sont les bases d’une politique fondée sur le respect du droit des populations rurales à décider des actions à entreprendre sur le plan économique et social.
Il est apparu que cette politique de participation populaire dans le processus de décision est d’autant plus favorable à l’amélioration de la santé que la communauté identifie elle-même ses problèmes, ses besoins, ses priorités en matière de santé, arrête les solutions, décide des actions à entreprendre en commun, rassemble les ressources financières nécessaires, établit le taux de participation individuelle des membres de la communauté par délibération, et, selon des critères définis par elle-même choisit les agents de santé communautaires et les formes de soutien à leur apporter.
La participation populaire permet, par l’intermédiaire de comités de gestion élus d’assurer le contrôle de l’utilisation des ressources affectées à l’amélioration de la santé. Ainsi, en milieu rural et dans les quartiers périphériques de la capitale, les hommes, grâce à la participation communautaire, par des décisions collectives, sont les principaux acteurs de la prévention et de la promotion des soins. Les services de santé leur servent de soutien.
C’est la participation populaire qui détermine de plus en plus le succès des campagnes de vaccination, l’efficacité des efforts consacrés à l’assainissement, à l’hygiène du milieu, à la prévention des maladies contagieuses. Un élément important de la nouvelle stratégie est l’appel à des auxiliaires locaux, les agents de santé communautaires, recrutés par les villages sur la base de critères définis par eux, formés et encadrés par le personnel médical, soumis à une supervision constante et à des recyclages périodiques. Ces agents : matrones, pharmaciens de village, secouristes, « assainistes » sont appelés à mobiliser la population pour mener des activités propres à promouvoir l’hygiène du milieu et améliorer la santé.
Le soutien de l’Etat aux efforts déployés par les populations s’exerce de différentes manières. Une législation appropriée, mise au point par le Département de la Santé publique, organise la participation populaire, réglemente la gestion des fonds destinés à la réalisation du programme de soins primaires pour la rendre plus efficace. Le gouvernement fournit l’encadrement technique et l’appui logistique et par des dispositions particulières l’approvisionnement pharmaceutique. Des programmes d’enseignement sont élaborés et coordonnés de façon que les activités confiées aux différentes catégories de personnel communautaire se complètent. Des manuels conçus de façon pratique servent de guides techniques aux agents de santé communautaire, supervisés dans leurs tâches quotidiennes par les chefs de postes médicaux.
Progressivement, le département de la Santé met en place au niveau central, régional, départemental et local un réseau réorganisé de services techniques et médicaux, dotés de moyens convenables pour mener des actions de supervision, de formation et d’appui des agents communautaires. Le service de santé dans son ensemble est en voie de restructuration pour soutenir les programmes de prévention, d’hygiène et d’assainissement. La politique de promotion de soins de santé primaires seule apte à garantir le droit à la santé des populations rurales est intégrée dans l’effort global de développement du pays. La décentralisation des structures de planification à l’échelon régional et local permet la coordination effective entre les programmes de santé primaire et les activités dans d’autres secteurs qui concernent la culture, l’élevage, les eaux et forêts, les travaux publics, la promotion humaine, etc...
Au Sénégal, comme dans tous les pays en développement, malgré les efforts conjugués des populations et des gouvernements, les besoins sanitaires fondamentaux ne sont satisfaits qu’en partie. Bien qu’inscrite à tous les niveaux du plan de développement, intégrée à la dynamique même du processus de développement du pays, forte de l’appui populaire, la couverture sanitaire n’atteint pas encore 50 % des populations. Bien plus, des facteurs divers interviennent nécessairement qui, par leurs effets cumulés avec ceux des services de santé, améliorent encore plus rapidement la santé des hommes : ce sont une bonne alimentation, de l’eau potable, un logement spacieux, un habillement convenable, une bonne éducation, complétés par un milieu salubre et la garantie d’un emploi stable.
Tout cela exige des ressources financières hors de proportion avec celle dont dispose notre pays. La volonté du gouvernement et des hommes pour promouvoir le bien-être et la santé se heurte aux obstacles dressés par des conditions naturelles défavorables. Une situation économique mondiale inquiétante accroît les charges de l’Etat, ralentit notre propre croissance et assombrit les perspectives d’une amélioration rapide de l’état sanitaire des populations. Et la tendance actuelle ne pourra s’inverser que grâce à une action concertée de tous les hommes de bonne volonté, de la communauté internationale tout entière.
Il faudrait pouvoir compter sur une volonté politique de toute l’humanité, consciente de sa solidarité et résolue à établir un plan d’ensemble aussi bien économique que social pour soutenir l’effort des pays pauvres, éliminer la misère, l’ignorance, la maladie, afin d’accéder à la dignité de l’existence de tous les hommes.
La mise en œuvre d’une stratégie mondiale pour réaliser un niveau plus élevé et plus équitable de bien-être et de santé est indissolublement liée à l’avènement d’un nouvel ordre économique et international plus juste pour concrétiser le droit de tous les hommes à la santé, la conférence d’Alma Ata, est ferme dans sa 10e résolution : « l’humanité toute entière pourra accéder à un niveau acceptable de santé en l’an 2000 si l’on utilise, de façon plus complète et plus efficace, les ressources mondiales dont une part considérables est actuellement dépensée en armements et en conflits armés. Une politique authentique d’indépendance, de paix, de détente et de désarmement pourrait et devrait permettre de dégager les ressources supplémentaires qui pourraient très utilement être consacrées à des fins pacifiques et en particulier à l’accélération du développement économique et social, dont les besoins de santé primaires, qui en sont un élément essentiel, devraient recevoir la part qui leur revient ».
Quoiqu’il en soit, il ne faut pas perdre de vue que toute action sanitaire vise avant tout l’homme dans ce qu’il a de plus précieux : son être et que la santé d’une nation dépend avant tout de la santé de son peuple. Le problème qui doit nous préoccuper aujourd’hui est, par-delà les contraintes économiques et les cruelles réalités de ce monde, d’abord un problème d’éthique et d’harmonisme, celui du bien-être ou du mieux-être de toutes nos populations et le monde de demain, que nous voudrions plus uni et plus fraternel, ne saurait être un monde où le grand nombre reste encore accablé sous le fardeau écrasant de la maladie. La recherche de la justice sociale à travers le droit à la santé pour tous devient un devoir pour tout le monde à travers l’approche des soins de santé primaires qui restituent aux populations l’initiative en matière de promotion et de protection de leur propre santé. Notre objectif est la santé pour les populations par les populations.
Tant que tous les peuples du monde n’auront pas atteint le meilleur état de santé possible, il est vain, je crois, d’imaginer paix, tranquillité et sécurité. Nous devons donc avoir la volonté politique d’agir, emporter la conviction politique des dirigeants nationaux afin de réussir dans l’entreprise d’obtenir la santé pour tous en l’an 2000 au Sénégal en particulier et dans tous les autres pays du monde.





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